KARTA ZGŁOSZENIOWA

KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA

 OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU CERAMICZNEGO

 „ CERAMICZNY TALENT”

PDF do pobrania

I. DANE AUTORA PRAC
1.	Imię
2.	Nazwisko
3.	Adres zamieszkania
4.	Dane kontaktowe	Telefon:
		e-mail:
5.	Rok urodzenia
II. DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ
6.	Nazwa instytucji
7.	Adres instytucji
8.	Imię i nazwisko nauczyciela/instruktora
9.	Dane kontaktowe do instytucji lub instruktora	Telefon:
		e-mail:
III. DANE NT. PRAC KONKURSOWYCH
10.	Liczba zgłoszonych prac
11.	Tytuły zgłoszonych prac	1.
		2.
		3.
		4.

………………………………………                                             ……………………………………………

(data)                                                                                                    (podpis autora lub – w przypadku autora

niepełnoletniego – dorosłego opiekuna

zgodnie z pkt. III.2 Regulaminu konkursu)

UWAGA: Do prawidłowego zgłoszenia prac na konkurs niezbędne jest podpisanie oświadczeń zamieszczonych na odwrocie.

OŚWIADCZENIE AUTORA/RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

AUTORA NIEPEŁNOLETNIEGO

Zgłaszając się (zgłaszając dziecko/wychowanka) do  OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU CERAMICZNEGO  „CERAMICZNY TALENT”, oświadczam, że:

1. przekazuję nieodpłatnie na rzecz Organizatora konkursu, tj. Klub Osiedlowy KAESEMEK , Koneckiej Spółdzielni Mieszkaniowej w Końskich, prawa do zgłoszonych prac mojego autorstwa (autorstwa mojego dziecka/wychowanka) na następujących polach eksploatacji:

a) prezentacja publiczna w ramach otwartej wystawy w Klubie Osiedlowym KAESEMEK w Końskie

b) udostępnienie zdjęć prac konkursowych w druku w dowolnej liczbie publikacji                                  i   w dowolnym nakładzie,

c) upublicznienie zdjęć prac konkursowych w Internecie na stronach internetowych Organizatora,

d) upublicznienie zdjęć w formie prezentacji multimedialnych i innych form prezentacji publicznej (w tym m.in. film) z wykorzystaniem wizerunku prac utrwalonych w formie cyfrowej (elektronicznej),

e) utrwalenie wizerunku prac konkursowych na nośnikach elektronicznych, cyfrowych                      i innych,

2. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka/wychowanka) w celu przeprowadzenia i promocji konkursu oraz działalności statutowej Organizatora, a także w celu realizacji osobistych praw autorskich do prezentowanych prac konkursowych,

3. przekazuję nieodpłatnie prawo własności do prac mojego autorstwa (autorstwa mojego dziecka/wychowanka) w przypadku

a) nieodebrania przeze mnie prac w terminie wyznaczonym przez Organizatora (zgodnie                    z pkt. II.9 regulaminu konkursu).

……………………………………                                                        …………………………………………….

(data)                                                                                                   (podpis autora, a w przypadku

autora niepełnoletniego –

podpis   rodzica lub opiekuna prawnego)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OŚWIADCZENIE INSTRUKTORA/NAUCZYCIELA

Zgodnie z postanowieniem pkt. II.7 Regulaminu konkursu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeniowej uczestnika Ogólnopolskiego Konkursu Ceramicznego „CERAMICZNY TALENT” w celu przeprowadzenia i promocji konkursu.

…………………………………                                                          ………………………………………………

(data)                                                                                                        (podpis osoby, której dotyczą

         dane zawarte w pkt. 7 i 8

            karty zgłoszeniowej)